心肌梗死后心绞痛

心肌梗死后心绞痛,属不稳定性心绞痛的范畴,是指急性心肌梗死疼痛缓解后再出现的心绞痛称为梗死后心绞痛(PMIA)。根据急性心肌梗死后发生心绞痛的时间,PMIA分为早发和迟发两型。前者是指急性心肌梗死后 24小时至10天内;以后发生的PMIA为迟发型。根据心电图改变又分为梗死区内缺血和远距离梗死区缺血。前者是指心绞痛伴原梗死区导联上呈现短暂ST段和T波的改变;后者是指心绞痛远距离梗死区对应各导联上短暂性ST段和T波改变。

病因

最常见的病因是冠状动脉狭窄,而冠状动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。

临床表现

稳定型心绞痛者,临床主要以发作性胸痛为表现,心前区为主要疼痛部位,界限不清楚,常向左肩、左臂放射,胸痛常为紧缩性、但不尖锐,患者在发病时原来活动不自觉停止,至缓解。

常因情绪激动或体力劳动激发,心动过速、饱食、吸烟等可诱发。典型心绞痛早晨多发,持续3 ~ 5 分钟后疼痛可缓解。不稳定型心绞痛者,心前区痛,但有多种疼痛形式,有或无发作诱因,可自发性疼痛,也可为劳力性诱发,比稳定型心绞痛发作时间长,应用硝酸甘油可缓解。可以气短、恶心、胸闷等为主要临床表现。

检查

1.心电图

心电图是诊断心肌缺血的最常用的无创性检查,静息时心电图在正常范围内的患者可考虑进行动态心电图记录和(或)心脏负荷试验。

2.X线检查

可无异常发现,部分患者可见心影增大、主动脉增宽、肺充血等改变。

3.选择性冠状动脉造影

通过向冠状动脉内注入造影剂,可显示出左、右冠状动脉及其分支内的阻塞性病变。虽为有创性检查,但同时也是反映冠状动脉粥样硬化性病变的最有价值的检测手段。

4.放射性核素

常用的放射性核素有201Tl或99mTc-MIBI,可使正常心肌显影而缺血区不显影。

5.血管内超声显像

是将微型超声探头通过心导管送入冠状动脉,能同时了解到冠脉官腔狭窄情况和管壁的病变情况。

6.心脏多普勒超声检查:可以了解心脏等功能和结构情况。

诊断

1.根据病史、典型的发作特点和体征,含服硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病易患因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可确立诊断。

2.发作不典型者,诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变;如仍不能确诊,可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测,如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。

3.诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变,对诊断可能更有帮助。

治疗

临床上需按急性心肌梗死前驱症处理,根据发作特点选用药物。如为休息时发作,特别是发作时ST段抬高者,应首选钙拮抗剂;如为活动时发作,属劳力型范畴,应首选β受体阻滞剂,同时用肝素抗凝,并进行心电监护,以防再发生梗死。