心源性晕厥

心源性晕厥,是由于心输出量突然降低引起急性脑缺血发作而诱发的晕厥。严重者在晕厥发作时可导致猝死,是晕厥最严重的类型。多数心源性晕厥与体位无关,少有前驱症状,发作时可伴有发绀、呼吸困难、心律失常、心音微弱和相应的心电图异常。

病因

1.心律失常

心律失常是心源性晕厥中最常见的原因,分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两种。

(1)因快速性心律失常而导致心源性晕厥发作,多见于器质性心脏病患者,少数也见于正常人。室性心动过速(室速)引起晕厥发作者主要见于心室率快且有器质性心脏病者。心室扑动和心室颤动见于各种器质性心脏病、抗心律失常药不良反应、预激综合征合并房颤者、严重电解质紊乱、触电、雷击等,为极严重心律失常。频发多源室性期前收缩偶可引起心源性晕厥。对于阵发性室上性心动过速,当心室率超过200次/分且伴有器质性心脏病时则可发生晕厥。心房扑动和心房颤动,心室率极快且有基础心脏病者也可发生晕厥。

(2)缓慢性心律失常引起的心源性晕厥,可见于各种器质性心脏病,如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心脏病等。病态窦房结综合征易发生心源性晕厥。对于高度或完全性房室传导阻滞,当心室率极度缓慢时可发生心源性晕厥。

2.心排血受阻

根据血流受阻的部位可分为左室流出受阻和右室流出受阻两种情况。前者可见于主动脉瓣狭窄,肥厚型梗阻性心肌病,左房黏液瘤等情况。后者如肺动脉瓣狭窄,原发性肺动脉高压,大面积肺栓塞等。

3.心肌本身病变和先天性心脏病

心肌病变使心肌收缩力下降,心排血量降低,常伴严重心律失常和房室传导阻滞,故其引起的晕厥预示病情危重,是猝死的重要原因。Fallot四联症是导致晕厥中最常见的先天性心脏病。晕厥多发生于运动或体力活动时。动脉导管未闭由于产生严重肺动脉高压偶可发生晕厥。

临床表现

本病突出的表现为突然晕厥,轻者只有眩晕、意识障碍,重者意识完全丧失,常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白,进而青紫,可有鼾声及喘息性呼吸,有时可见潮式呼吸。

检查

1.心电图检查

若心源性晕厥为心律失常所致,心电监护或普通体表心电图可发现心律失常是快速性还是缓慢性,是室上性还是室性,对明确诊断和治疗都极有价值。其中,24小时动态心电图可发现某些相关的心律失常,并可判断心律失常与症状的关系,必要时可作心脏电生理检查以鉴别晕厥的原因。

2.超声心动图

晕厥发作时多难实施超声心动图检查,在发作间歇期可行该项检查,有利于排除因心脏排血受阻的疾病和先天性心脏病导致的心源性晕厥发作。

诊断

根据临床症状和体征,再结合心电图检查显示心律失常,以及超声心动图检查排除心脏排血受阻的疾病和先天性心脏病导致的心源性晕厥发作后,可诊断本病。

治疗

1.晕厥

发现晕厥患者时应立即将患者置于头低足高位,并将患者的衣服纽扣解松,头转向一侧以免舌后坠堵塞气道。在晕厥发作时不能喂食喂水。神志清醒后不要让患者马上站立,必须等患者全身无力好转后才能在细心照料下逐渐站立和行走。

2.心动过缓性心律失常所致晕厥

常应用阿托品、异丙肾上腺素。如果是由完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结综合征引起,则应植入人工起搏器。

3.心动过速性心律失常所致晕厥

可使用抗心律失常药物。对于室性心律失常包括频发或多源性室性期前收缩、室性心动过速、室扑、室颤等可选用诸如利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物,必要时行电复律。

4.QT间期延长

引起的多形性室性心动过速(尖端扭转型室速)所致晕厥禁忌使用延长复极的抗心律失常药物,禁用所有Ⅰa类和Ⅲ类抗心律失常药。通常应给予异丙肾上腺素或阿托品;如无效则可行人工心脏起搏治疗。

5.急性心脏排血受阻所致的晕厥

嘱患者避免剧烈运动,防止晕厥发作;若有手术指征则应尽早手术治疗。

6.明确病因

明确心源性晕厥的病因后,应针对病因治疗,如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱以及改善心肌缺血等。此外,应注意某些急需抢救的疾病,如脑出血、心肌梗死、心律失常和主动脉夹层。

预防

本病的发病主要是患者自身存在器质性心脏病,因而预防重点在于针对不同类型器质性心脏疾病进行相应的治疗措施,以尽量控制晕厥的发作。