血管迷走性晕厥

血管迷走性晕厥,是指各种刺激通过迷走神经介导反射,导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓,周边血管突然扩张,静脉血液回流心脏减少,使心脏有加快和加强收缩的反射动作,某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经,进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张,结果造成血压降低、脑部缺氧,表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失,能自行恢复,而无神经定位体征的一种综合征。

病因

血管迷走性晕厥多见于学龄期儿童,女孩多于男孩。患者大多没有基础疾病,最常见的诱因为持久站立,持久站立时由于重力因素可导致患儿血液蓄积于下肢,静脉回心血量减少,通过一系列变化,继而迷走神经张力增强,出现血管扩张,血压下降、心动过缓、肌无力、脑血流量减少、意识丧失导致站立不稳而摔倒。其他诱因如剧烈疼痛、情绪激动、体位改变、过度疲劳、运动也可导致本病的发生。

临床表现

大多表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥,起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降,恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状。如能警觉此先兆而及时躺下,可缓解或消失。初时心跳常加快,血压尚可维持,以后心跳减慢,血压渐下降,收缩压较舒张压下降明显,故脉压差缩小,当收缩压下降至80mmHg时,可出现意识丧失数秒或数分钟,少数病人可伴有尿失禁,醒后可有乏力、头昏等不适,严重者醒后可有遗忘、精神恍惚、头痛等症状,持续1~2天症状消失。发作时查体可见血压下降、心跳缓慢、瞳孔扩大等体征。发作间期常无阳性体征。高温、通风不良、劳累及各种慢性疾病可诱发本病。

检查

直立倾斜试验(head-up tilt test, HUT)对血管迷走性晕厥的诊断起到决定性的作用。但应慎重,60岁以上病人不作此项试验。患者在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆(头晕并经常伴有以下一种或一种以上症状:视、听觉下降,恶心、呕吐、大汗、站立不稳等)的同时伴有血压明显下降或心率下降。血压下降和心率减慢可不完全平行,以心率减慢为突出表现者为心脏抑制型,以血压下降为突出表现,心率轻度减慢者为血管抑制型,心率和血压均明显下降者为混合型。

诊断

根据患者病史和临床表现,结合直立倾斜试验阳性可诊断本病。

直立倾斜试验是诊断本病的金标准。排除心、脑器质性病变,仍无明显诱因的患者,可完善次检查以明确。阳性结果表现为患者出现血压下降和(或)心率减慢伴晕厥或接近晕厥。可根据血压和心率变化情况确定分型,即以心率减慢为突出表现的心脏抑制型、以血压下降为突出表现的血管抑制型和血压和心率均明显下降的混合型。

治疗

目前仍缺乏血管迷走性晕厥特效的治疗方法和药物。对于一部分没有前驱症状,经常突然出现晕厥摔倒的高危人群,尤其是反复发生外伤或经常暴露在易受伤的环境中的人,预防性治疗是需要的。

1.宣教和改善生活方式

血管迷走性晕厥常由某些因素触发,尽量避免这些诱因,尽量停用可以引起体位性低血压的药物。一旦发生晕厥前驱症状时,患者要立刻平躺,既可避免外伤也能防止晕厥的发生。增加液体和钠盐的摄入,也可能有助于预防晕厥发生。

2.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂用于治疗血管迷走性晕厥已经有很多年,可能对小部分病人有效。

3.氟氢可的松

氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素,可以促使水钠储留,增加有效循环血容量。

4.血管收缩药

在美国,血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压,也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。

5.选择性5-羟色胺重吸收抑制剂

选择性5-羟色胺重吸收抑制剂可能会减少晕厥的反复发作。

6.永久性心脏起搏器

在直立倾斜试验中观察到,大约有1/3的病人在晕厥时有窦性心动过缓或停搏,因此,对于其他治疗无效的患者可以植入永久性起搏器,防止晕厥发生。

7.其他治疗

还有一些药物如:东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效,但还需进一步证实。对于那些容易受情绪刺激诱发的患者,进行心理治疗可能有效。

预防

血管迷走性晕厥的治疗以宣传教育为主,尽量避免触发因素(情绪激动、疲劳、饥饿、惊恐等),出现前驱症状时,立即平躺,屈伸手臂和小腿,避免外伤。如果病人愿意,可以尝试站立训练,先每天靠墙壁站立5分钟,逐渐增加至15~30分钟。无前驱症状易受伤的高危患者应预防性服药。