血栓性静脉炎

血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成,是一种常见的血管血栓性疾病,病变主要累及四肢浅静脉和深静脉。包括血栓性浅静脉炎及深部血栓形成。通常先有静脉内血栓形成,之后发生静脉对血栓的炎性反应。主要原因是血管壁的损伤(由外伤或静脉插管或输入刺激性液体所致)及静脉曲张引起的静脉内血液淤滞。

病因

1.血流缓慢和涡流形成

是血栓形成的重要条件,如长期卧床、心力衰竭、肿瘤压迫、静脉曲张和静脉瘤,妊娠时腹腔及盆腔内压力升高,下肢肌肉收缩无力等,都可以引起血流缓慢,有利于血小板的凝集,促使血栓形成;再加血流缓慢时,血管内皮细胞易受损伤,发生胶原暴露,也易形成血栓。

2.血液凝固性增高

血小板或凝血因子增多,使血液凝固性增高而引起血栓形成。如各种原因引起的失水和失血、血小板数量和黏性增加、凝血因子含量增加、晚期癌症,由于肿瘤坏死释放出凝血致活酶样物质、某些变态反应性疾病等均有利于血栓形成。

3.血管内膜损伤

各种原因如创伤,缺氧,化学物质,感染,肿瘤细胞侵犯等可引起血管内皮细胞损伤,导致粗糙不平的内皮下胶原纤维暴露促使血栓形成。

临床表现

该病的主要临床表现为沿静脉走行的红、肿、痛和明显的压痛,并可触及索状静脉;全身反应少见。根据血栓形成的部位不同可以分为浅表性血栓性静脉炎和深部血栓形成。下肢静脉的压力升高。静脉造影可显示阻塞的部位和程度。治疗原则主要是患肢休息并抬高超过心脏水平,必要时穿弹力袜或用弹性绷带包扎;可口服阿司匹林,有栓塞者应早期使用肝素。

1.浅表性血栓性静脉炎

(1)浅表性良性血栓性静脉炎:浅表性良性血栓性静脉炎多见于下肢的大隐静脉及其分支和上肢的静脉,常限于一条静脉,严重时向近端及其大的分支发展。急性发作时可以沿病变静脉触及疼痛和压痛的皮下硬索,或呈节段性分布的卵圆形结节,累及周围组织时发生静脉周围炎,以致相邻皮肤红肿和温度升高,可随皮肤移动,发病后可能有轻度全身性症状,痊愈时疼痛减轻,红肿消退,留下色素沉着斑或皮下硬索。当侧支循环建立和再通时,硬索亦可能逐渐消失,因系浅静脉病变,血液回流一般不受影响,故不引起肢端水肿,若并发深静脉病变或累及静脉瓣时,则可能发生严重组织水肿和慢性静脉功能不全表现。

(2)游走性血栓性静脉炎主要累及浅静脉,而脑,肝,肾,肠系膜和肺等的深静脉亦可发生,但一般以下肢,臀和腹壁为常见,表现为节段性皮下硬索或硬结,有疼痛和压痛,相邻皮肤红肿,2~4周后消退,遗留色素沉着斑,而在另一条或另一段静脉又发生新的损害,于是一部分消退,一部分新发,以致几个部位存在不同期的损害。

2.深静脉血栓形成

(1)小腿深静脉血栓形成常发生于小腿深部静脉,通常表现为活动后感腓部肌肉沉重和疼痛,严重时有抽痛,少数患者在血栓向近侧扩展影响到主干静脉时才会有明显症状,如产生明显的组织水肿,局部症状和发热,特征性的表现是腓肠肌处疼痛和压痛。

(2)髂、股血栓性静脉炎主要发生在髂静脉和股静脉的血栓形成,主要临床表现为①整个下肢弥漫性水肿;②皮下静脉怒张和皮肤青紫;③股三角区压痛,常有发热,心动过速等,由于弥漫性水肿引起皮肤紧张,苍白,压下有凹陷;皮下静脉呈网状怒张;有难以耐受的疼痛和沿静脉特别是股三角区的压痛。若是静脉血栓形成不只是在主干静脉而发展至广泛的分支或深达肌组织,则可发生严重的组织水肿,局部温度降低,小腿以至足背出现弥漫性青紫,并可能引起股动脉痉挛和动脉搏动消失,最后发生组织营养障碍以至静脉坏疽。

检查

1.静脉压测定

患肢静脉压升高,提示测压处近心端静脉有阻塞;

2.超声

二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓,配合多普勒测算静脉内血流速度,并观察呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。

3.放射性核素检查

本检查对腓肠肌内的深静脉血栓形成的检出率可高达90%,而对近端深静脉血栓诊断的特异性较差。

4.阻抗容积描记法和静脉血流描记法

前者应用皮肤电极,后者采用充气袖带测量在生理变化条件下静脉容积的改变。

5.深静脉造影

如果出现静脉充盈缺损,即可作出定性及定位诊断。浅静脉血栓形成诊断较容易,局部症状体征较明显。

治疗

血栓性静脉炎的治疗要根据不同的部位进行针对性治疗,具体治疗方案如下:

1.深静脉血栓形成

治疗深静脉血栓形成的主要目的是预防肺栓塞,特别是病程早期,血栓松软与血管壁粘连不紧,极易脱落,应采取积极的治疗措施。

(1)卧床,抬高患肢超过心脏水平,直至水肿及压痛消失。

(2)使用抗凝剂防止血栓增大,并可起动内源性溶栓过程。肝素5000~10000U一次静脉注射,以后以1000~1500U/h持续静脉滴注。

(3)如因出血风险过高而不宜用抗凝治疗者,预防肺栓塞可用机械性阻隔方法。

(4)溶栓治疗,尿激酶也有一定的效果,虽不能证明预防肺栓塞方面优于抗凝治疗,但如早期应用,可加速血栓溶解,有利于保护静脉瓣,减少后遗的静脉功能不全。

2.浅静脉血栓形成治疗上采取保守支持疗法

(1)对于一般性血栓性静脉炎仅表现为表浅的、局限的、轻度触痛的静脉炎症反应,可口服轻型止痛药,如阿司匹林和使用循序减压弹力袜,并鼓励患者继续参加日常的活动。

(2)较广泛的血栓性静脉炎如出现严重程度的疼痛、发红和广泛蔓延,应卧床休息,抬高患肢,理疗热敷等,且往往以后者为最有效。下床活动时,应穿用弹力袜或弹力绷带。

(3)如果合并皮肤溃疡或淋巴感染,可应用一些抗感染药物,一般情况下不需要使用抗生素。

(4)为预防血栓可能向深静脉蔓延,特别是双向多普勒超声证明血栓累及范围比原发部位更大,并蔓延到股部大隐静脉时,应做大隐静脉剥脱或隐股静脉结合点结扎。

预防

着眼于发生肺栓塞的严重威胁,对所有发生深静脉血栓形成的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术,中老年人如有血粘度增高等危险因素,在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前2小时皮下注射肝素5000U,以后每8~12小时一次,直至患者起床活动。