药物性心肌病

药物性心肌病指接受某些药物治疗的患者,由于药物对心肌的毒性作用,引起心肌损害产生心肌肥厚和(或)心脏扩大的心肌病变。广义上讲,凡由于药物直接或间接的心肌毒性所导致的心脏病变,无论是因药物对心肌电生理的影响而引起的心肌除极和复极的异常或各种心律失常,或心肌的收缩性因药物的毒性作用而受到抑制进而诱发或加重的心力衰竭,或因对某种药物过敏而导致心肌炎均可称之为药物性心肌病。

药物累及心脏者主要是对心肌的损害,但少数药物也累及心包和心内膜。此外许多损害心脏的药物有时也同时引起其他器官的不良反应。

病因

药物性心肌病常见于使用抗肿瘤药物、某些治疗精神病的药物(如抗抑郁药)、治疗心血管病的药物和抗寄生虫药等。大多数药物性心肌病的重症病人临床上表现为扩张型心肌病的特征,最终可导致致命性心力衰竭,如阿霉素心肌病;少数病人其临床特征酷似限制性心肌病;有的药物如儿茶酚胺类对心脏的长期作用可引起心室肌的增厚,犹如肥厚型心肌病。

临床表现

药物性心肌病的临床症状主要是心力衰竭、心律失常的相关症状,也可表现为猝死。

1.抗肿瘤药

(1)柔红霉素 本药可通过增加氧自由基产生、干扰线粒体能量代谢促使心肌细胞内钙离子超载而导致对心肌的直接损伤,可使心肌收缩力下降甚至引起心衰。若与其他抗肿瘤药合用则可增加毒性。柔红霉素还可引起各种心律失常包括室性和室上性心律失常,甚至因室颤而猝死。必须指出本药对心肌损伤作用有时可持续几年甚至10多年应予注意。

(2)阿霉素 可增加心肌细胞线粒体乙酰化的细胞色素C的分解,增加氧耗;阿霉素也可引起心肌细胞内钙离子超载,对心肌造成直接损伤;使心肌消耗三磷腺苷增加,能量耗竭,引起心功能不全。心脏可表现为:在静脉滴注中或静脉滴注后出现各种心律失常,也可出现酷似扩张型心肌病样的临床表现。

(3)环磷酰胺 可引起冠状动脉内皮损伤和心肌细胞损害,间质水肿,对心肌损害多在用药后2周以上发生,多数呈可逆性改变,少数可引起继发性心肌病。

(4)紫杉醇 可引起心动过缓和心肌收缩力减弱,但多无明显临床症状且多为一过性。

2.抗精神病和抗抑郁药

(1)抗精神病药 可引起低血压反应,个别敏感者可引起持续性低血压甚至休克,系吩噻嗪类药对中枢神经系统有特殊的抑制作用,以及同时具有α受体阻滞作用有关。此外,氯丙嗪治疗有发生猝死的报道,其可能原因是降低心肌的儿茶酚胺浓度,使心肌收缩力降低,导致室颤发生,也可能与不可逆性休克中枢神经过度抑制有关。心电图可有T波低平、出现U波、Q-T间期延长和ST段压低,也可见到各种心律失常,包括室性期前收缩、房室传导阻滞及Q-T间期延长的多形性室速(扭转型室速)等。

(2)三环类抗抑郁药 对心血管的不良反应包括对心肌的抑制作用、体位性低血压、窦性心动过速、房室传导阻滞等,由于本类药可抑制细胞色素P450,与其他药物合用时可能影响其他药物的代谢或加重对心血管的反应。

3.抗心律失常药

各种抗心律失常药均有不同程度负性肌力作用,尤其对已有心脏病的患者,可诱发心衰。此外,抗心律失常药可有致心律失常作用,应用不当甚至可诱发致命性心律失常发生。

4.β受体阻滞药

可通过抑制心脏β受体,具有直接负性肌力作用和减慢心率作用。应用不当可加重心功能不全。

5.钙离子拮抗药

钙离子拮抗药通过抑制钙离子内流,对心肌具有一定负性肌力作用,因此有可能加重心功能不全,特别是非二氢吡啶类如维拉帕米;短效二氢吡啶类药物如硝苯地平;可增加心率反射性引起交感神经兴奋。相反维拉帕米可引起心动过缓,增加洋地黄的血药浓度等。

6.其他

如非类固醇消炎镇痛药,可通过抑制环氧化酶使前列腺素合成减少而引起水钠潴留,尤其对原有心脏病者可加重心衰。此外,麻醉药如氟烷等对心肌均有一定抑制作用。

检查

1.实验室检查

(1)血液学检查 血清酶学增高有助于药物所致的心肌梗死、心肌炎的诊断。

(2)血液免疫学检查 如为阳性改变对药物变态反应有诊断意义。

(3)血药浓度测定 有助于诊断某些药物过量或中毒。

2.其他检查

(1)心电图检查 可提示药物性心脏病对心肌损害或药源性心律失常。

(2)超声心动图 对于药源性心包疾病、心肌病及心功能判断有帮助。

(3)放射性核素 心肌显像对于药物引起的心肌改变、心脏功能判断有一定的帮助。

(4)心导管检查、心内膜心肌活检 对诊断药源性心肌病、心肌炎有一定价值。

诊断

主要根据曾服用某些药物如上述抗肿瘤药、抗精神病或抗抑郁药,之前无心脏病证据,服药后出现心律失常、心脏扩大、心功能不全症状,又不被其他心脏病解释者,可诊断为本病。

要排除药物以外的其他因素可能造成的假象,如应排除由患者原有疾病,尤其是心脏病本身病情变化引起的,可能性还要深入了解用药的种类、方式、剂量等。设法从多种药物中找出致病药物性心血管疾病,可能伴有其他系统器官的损害表现,注意做有关方面的检查提供有鉴别诊断意义的线索。

治疗

严格掌握用药适应证是防止本病的关键,若病情需要服用某些可能影响心脏的药物者,应定期作有关检查包括心电图、X线胸片、超声心动图和血清酶学检查等,一旦发现有心脏损害迹象即应减量、停药或改用其他药物替代。

确诊为药物性心肌病者应停用有关药物,可用泛癸利酮(辅酶Q10)肌内注射或口服。针对心律失常、心功能不全可采用相应的治疗措施。也可适当应用改善心肌营养和代谢的药物,如肌苷三磷腺苷(ATP)、维生素B1、维生素B6和二磷酸果糖等。

预防

严格掌握用药适应证是防止本病的关键,若病情需要服用某些可能影响心脏的药物者,应定期作有关检查包括心电图、X线胸片、超声心动图和血清酶学检查等,一旦发现有心脏损害迹象即应减量、停药或改用其他药物替代。本病若能及时确诊,停用相关药物和采用对症治疗,一般预后良好,大部分病人可完全恢复正常。