炎症性腹主动脉瘤

炎症性腹主动脉瘤的概念于1972年首先被人提出。其特征是伴有动脉瘤周围组织的慢性炎症和明显纤维化。常与十二指肠、输尿管、左肾静脉、下腔静脉等紧密粘连。

病因

腹主动脉瘤的存在是炎症过程的始动因素,几乎所有动脉硬化性腹主动脉瘤均有不同程度的炎症反应,临床上切除炎症性腹主动脉瘤后,其炎症反应会消退。有人认为腹主动脉瘤压迫后腹膜腔淋巴管引起淋巴液淤滞和后腹膜水肿,刺激纤维化发生;也有人认为炎症性腹主动脉瘤是一种局部自身免疫反应,是动脉硬化斑块中的脂质渗漏至周围组织作为变态反应原引起的;另有人认为主动脉滋养血管的栓塞引起中膜损害导致了炎症性腹主动脉瘤的形成。

临床表现

炎症性腹主动脉瘤几乎都有症状,多为腹部、腰背部疼痛,有时误诊为腹主动脉瘤破裂。病人可有体重减轻、血沉增快;输尿管受累可引起输尿管梗阻,出现肾积水,长期可导致肾功能受损,甚至演变为尿毒症;十二指肠受累可出现肠梗阻,并且有贫血、食欲不振等表现;腹部触诊可触及搏动性肿块。有人将腹主动脉瘤、输尿管向心偏移和血沉增快三大临床表现归纳为炎症性腹主动脉瘤“三联征”。

检查

1.实验室检查

可有血沉增快和贫血等,此外,应做血BUN、Cr及肾功能检查。

2.其他辅助检查

(1)X线平片腹部正、侧位片:可发现动脉瘤壁的蛋壳状钙化影,且常见炎症性腹主动脉瘤有椎体浸蚀征象。

(2)B超检查:可发现腹主动脉瘤壁显著增厚,其前方和侧方有低回声晕环,需与动脉瘤周围血肿相鉴别。

(3)CT扫描:对诊断炎症性腹主动脉瘤价值较大,典型表现为钙化的腹主动脉瘤壁前面和侧面有环形软组织密度影,易误诊为腹主动脉瘤周围血肿,注射造影剂后可得到增强,但密度略低于主动脉内血液,有人称此表现为“灯罩征(mantle sign)”。

(4)经静脉肾盂造影(IVP):可发现输尿管的向心性偏移和(或)肾积水。如腹主动脉瘤患者有此表现,应考虑炎症性腹主动脉瘤的可能。

(5)主动脉造影:有时可见主动脉分叉角度增大及腹主动脉瘤壁的不规则像,对诊断和确定手术方案有一定帮助。

诊断

如果腹主动脉瘤病人血沉增快、体重减轻,有腹痛及输尿管梗阻、肾功能改变时,结合B超、CT及静脉肾盂造影(IVP)的特征性表现常可做出诊断。

治疗

炎症性腹主动脉瘤虽有动脉瘤壁的纤维化增厚,但因后壁薄弱仍可发生破裂,手术切除炎症性腹主动脉瘤是唯一的根治方法。

1.手术治疗

同动脉硬化性腹主动脉瘤一样切除腹主动脉瘤,行人工血管置换术。术中对与动脉瘤壁粘连的输尿管的处理仍有争议。如术前已有输尿管梗阻造成肾积水,并损害肾功能者,应先行经皮肾造瘘术或通过透析治疗改善肾功能。有人认为输尿管粘连引起的梗阻可在腹主动脉瘤切除后缓解。输尿管松解术可增加手术难度而无此必要;有人认为术后激素治疗可使粘连消退,梗阻解除;但也有学者认为输尿管松解术可使肾积水病人肾脏迅速复原和恢复功能,并减少输尿管梗阻的复发,因而主张炎症性腹主动脉瘤术后常规用B超、CT或IVP定期随访观察,以及时发现和处理晚期输尿管合并症。

2.激素治疗

有人认为炎症性腹主动脉瘤切除后应用激素可促进炎症反应和纤维化的消退,甚至提出除腹主动脉瘤径增大或先兆破裂时需手术治疗外均可用激素治疗;但也有人认为激素治疗无确切疗效,甚至可导致破裂,并延迟伤口愈合,引起吻合口动脉瘤等不良后果。

常规是一经诊断为炎症性腹主动脉瘤即用激素治疗使体温和C反应蛋白降至正常(CRP<2mg/dl)再行手术,术后根据情况决定是否用激素治疗。对于无法切除的炎症性腹主动脉瘤可采用激素治疗。