右心衰竭

右心衰竭可由心血管系统任何结构或功能异常导致右心室充盈或射血功能受损所引起,是一种复杂的临床综合征。右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍,见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病,并常继发于左心衰竭。

病因

右心室功能损害的主要病因有肺高压、先天性心脏病、冠状动脉疾病、左心衰、瓣膜性心脏病等。常见病因包括右心室容量负荷或压力负荷过重、心肌缺血及梗死、心肌细胞病变、右心室流入受限、复杂先天性心脏病及心包疾病等。

临床表现

1.胃肠道症状

长期胃肠道淤血,可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。

2.肾脏症状

肾脏淤血引起肾功能减退,白天尿少,夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。

3.肝区疼痛

肝淤血肿大,肝包膜被扩张,右上腹饱胀不适,肝区疼痛,重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰,可发生心源性肝硬化。

4.呼吸困难

单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血,气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时,因肺淤血减轻,故呼吸困难较左心衰竭时减轻。

检查

1.心电图

常可提示原发疾病。

2.X线检查

可显示右心室显著扩大。

3.超声心动图

可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。

4.实验室检查

血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

5.心衰标示物

诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

6.心肌坏死标示物

检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

诊断

1.有心脏、肾脏等疾病史。

2.具有特征性的症状和体征。

3.心电图、超声心动图等辅助检查。

治疗

右心衰竭治疗的重点在于治疗原发病。治疗的目标是降低右心室前负荷和后负荷,增强心肌的收缩力。

1.一般治疗

一般治疗措施包括控制液体潴留、限制钠盐摄入、体重监测、谨慎应用利尿剂等。

2.病因治疗

控制高血压、糖尿病等危险因素,使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因,控制感染,治疗心律失常,纠正贫血、电解质紊乱。

3.药物治疗

(1)利尿剂:利尿剂可以降低心脏前负荷,减轻右心的负担,改善患者的症状。对于慢性阻塞性肺疾病所致右心衰竭患者,应注意避免使用强效的利尿剂,以免出现代谢性碱中毒。利尿剂使用期间必须监测血压、血气和血电解质,防止出现低血压和电解质紊乱。

(2)洋地黄类:地高辛已不属于常规用药。应用的目的是改善症状,增强右心的收缩力,减慢心室率。

(3)血管活性药物: 多巴胺、多巴酚丁胺,是治疗重度右心衰竭的首选药物。

4.手术治疗

其他治疗方法无效的情况下,可以考虑心脏移植。