右侧心内膜炎

病原微生物直接感染右侧心内膜伴赘生物形成的心内膜炎。静脉药物滥用尤其是药瘾者,感染性心内膜炎的年发生率为2%~5%。

病因

1.医院相关感染,包括接受创伤性检查或介入治疗、中心静脉置管、透析等。

2.静脉药物成瘾。

3.先天性心脏病,如室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、房间隔缺损、马方综合征、法洛四联症等,其中以室间隔缺损多见。

4.还可出现于心脏外科手术后及应用大剂量糖皮质激素的患者。

5.病原微生物以金黄色葡萄球菌较多见,尤其是获得性免疫缺陷综合征患者易感染。

临床表现

发热、进行性贫血、肌肉和关节疼痛、杵状指及脾大等全身感染表现,细菌栓子导致肺栓塞和单个或多个肺脓肿,可出现突发性胸痛、气促、发绀、咯血或虚脱等。除原有的先天性心脏病杂音外,还可有赘生物生长或碎片脱落所致的杂音改变,如三尖瓣关闭不全的收缩期吹风样杂音及肺动脉瓣关闭不全的舒张中期杂音等。心律失常多见,以期前收缩、心脏传导阻滞及心房颤动为主。有时还出现颈静脉充盈、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征,主要源于瓣膜病变及细胞毒素引发的心脏损害。

检查

1.实验室检查

血培养阳性是诊断此病的直接证据,入院后需做3次需氧菌和厌氧菌血培养,每次间隔约1h,有时需做更多次培养。多见继发性贫血、白细胞计数增多,血小板计数通常正常,偶有减少,病变活动期红细胞沉降率多增快。常可出现肉眼或显微镜下血尿。

2.心电图

一般无特异性改变,可出现各种心律失常或肺栓塞的心电图改变。

3.影像学检查

(1)超声心动图可检出赘生物所在部位、大小、数目、形态等,也可探及瓣叶增厚、穿孔、粘连、室间隔或瓣环脓肿。经食管超声心动图敏感性高于经胸超声心动图,可检出直径≤5mm的赘生物。

(2)X线检查有助于诊断心力衰竭、肺梗死等并发症。

(3)CT或多排螺旋CT及磁共振成像检查在涉及瓣周脓肿时有一定的诊断价值。

诊断

先天性心脏病或静脉药物成瘾患者,若有发热、肺炎,胸部X线提示多发性浸润影或栓塞表现者应高度怀疑此病。大部分病例经超声心动图及血培养阳性可确诊。由于患者入院前经常不规范应用抗生素,故血培养阴性也不能完全排除诊断。

治疗

1.有效的抗生素治疗是关键,及早治疗可提高治愈率。治疗前做血培养,以指导用药。

2.金黄色葡萄球菌感染者可用头孢菌素或青霉素,尤其是萘夫西林或苯唑西林类药;若有速发型或迟发型超敏反应,可用非青霉素属β-内酰胺类抗生素;若耐药或疗效欠佳者可改用达托霉素或万古霉素。药物剂量需足够,疗程宜长。

3.药物治疗不能有效控制感染或反复发热、合并肺栓塞、中至大量三尖瓣反流或内科治疗不能控制的心力衰竭者可用外科手术治疗。