真菌性心包炎

各种真菌病,如组织胞浆菌病、球孢子虫病、放线菌病和诺卡菌病等均可累及心包,虽然真菌性心包炎极少;但对真菌有易感性病人,尤其是淋巴瘤、白血病患者和其他全身性疾病正在进行免疫抑制治疗者,若出现心包炎征象应考虑到有此病的可能。

病因

1.组织胞浆菌是真菌性心包炎最常见的病因,年轻者和健康人由于吸入鸟或蝙蝠粪便中的孢子而患病,在城市则与挖掘或建筑物爆破有关。

2.球孢子菌性心包炎与吸入来自土壤与灰尘的衣原体孢子有关。

3.其他真菌感染引起心包炎,包括曲菌、酵母菌、白色念珠菌等,引起真菌感染传播的危险因素,包括毒瘾者、免疫功能低下、接受广谱抗生素治疗或心脏手术恢复期。

临床表现

几乎所有组织胞浆菌性心包炎患者都有呼吸道疾病,明显的“心包痛”及典型心电图改变,胸片异常,95%心影增大,胸腔积液和2/3患者胸腔内淋巴结肿大,组织胞浆菌心包炎典型表现为急性自限性播散感染,40%以上患者有血流动力学变化或心脏填塞症状,罕见发生严重长期播散感染,如发热、贫血、白细胞减少,肺炎-胸腔综合征,肝大,脑膜炎,心肌炎或心内膜炎等症状不常见,严重播散感染多半在婴幼儿、老年男性和应用免疫抑制药者。

检查

补体结合抗体滴度升高至少1∶32,免疫扩散试验阳性。

1.X线胸片

95%患者心影增大,胸腔积液。

2.心包液和心包活检组织学

发现真菌的外表特征和随后的培养阳性可确定诊断。

诊断

1.组织胞浆菌心包炎诊断依据

(1)永久居住或旅行至流行病区。

(2)青年人或健康成年人疑为心包炎时,补体结合滴定度升高至少1∶32。

(3)免疫扩散试验阳性,多数患者滴定度并不进行性升高,因为心包炎通常发生在轻或无症状肺炎后,则第1次测定时滴度已升高,组织胞浆菌素皮试对诊断没有帮助,组织胞浆菌心包炎多发生在严重播散性感染情况下。组织学检查和培养是重要的,可从肝、骨髓、溃疡渗出液或痰接种于萨布罗骨髓,溃疡渗出液或痰接种于萨布罗、琼脂培养基或荷兰猪,随后传代培养。

2.球孢子菌性心包炎诊断依据

(1)有接触流行病区尘土的病史。

(2)有球孢子菌播散至肺和其他器官的特征性临床表现。

(3)感染早期血清学检查沉淀反应、补体结合试验阳性。

(4)活体组织病理检查见特征性小体,球孢子菌素皮试往往阴性,明确诊断要根据萨布罗琼脂培养鉴定。

其他真菌性心包炎如怀疑由其他真菌引起的心包炎,应做相应的补体结合试验,念珠菌性心包炎对血清学检查和沉淀试验不敏感,也不具有特异性,心包膜活检见真菌感染的特征和心包渗液培养有真菌生长,对诊断念珠菌心包炎有重要意义。

治疗

组织胞浆菌心包炎一般属良性,在2周内缓解,不需要两性霉素B治疗,可用非固醇类抗炎药治疗胸痛、发热、心包摩擦音和渗出。大量心包积液至心脏压塞,则需紧急心包穿刺或心包切开引流。心包钙化缩窄不常见。若同时伴有全身严重感染播散可静脉注射两性霉素B。

非组织胞浆菌心包炎诊断较罕见,不会自然缓解,多死于原发病或真菌性心包炎及心肌受累。心包炎伴有球孢子菌播散,曲菌病、芽生菌病时的药物治疗可用两性霉素B静脉注射。南美型芽生菌病尚需用氨苯磺胺。伴有真菌败血症和播散感染的念珠菌性心包炎用两性霉素B治疗并心包切开引流。许多非组织胞浆菌的真菌性心包炎,慢性心包炎真菌感染能发展为严重性心包炎,慢性心包炎真菌感染能发展为严重的心包缩窄,而心脏压塞并不常见,因此,心包切开引流是常用的治疗方法。心包内注射抗真菌药不一定有帮助。

长时间应用两性霉素B常伴随严重毒性反应,故强调组织学检查或培养后获得正确诊断的重要性。

伊氏放线菌病和星形诺卡菌属真菌与细菌中间类型,这类病原体可引起无痛性感染,也可由胸腔、腹腔或颜面脓肿侵入心包,发展至心脏压塞和慢性缩窄性心包。

并发症

可见心包压塞、缩窄性心包炎等并发症。

1.心包压塞

组织胞浆菌病心包炎可出现迅速增加的大量心包积液,可以发生心包压塞。

2.缩窄性心包炎

真菌性心包炎的心包渗出一般较为缓慢,可发生心包增厚、钙化,形成缩窄性心包炎。