阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速,大多数是由于折返激动所致,少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏动称为阵发性室上性心动过速。包括房性和交界区性心动过速,有时二者心电图上难以鉴别,则统称为阵发性室上性心动过速。

病因

阵发性室上性心动过速常见于冠心病、心肌梗死、低氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病或伴有心房扩大者、洋地黄或其他药物毒性反应、甲状腺功能亢进等,亦可见于无任何病因,或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。

临床表现

1.心率快,多在160~220次/分钟,节律规则。

2.心悸或胸内有强烈的心跳感。

3.多尿、出汗、呼吸困难。

4.持续时间长可导致严重循环障碍,引起心绞痛、头昏、晕厥,甚至心衰、休克。

5.突然发作又突然停止,在发作停止时,由于恢复窦性心律间歇太长,偶有发生昏厥者。

6.刺激迷走神经末梢,可使50%~80%PSVT突然中止。

7.心音绝对规则一致,颈静脉不出现炮波。脉搏细速,血压可下降。

近年来,由于心脏电生理学的研究进展,对阵发性室上性心动过速的发生机制及分型,有一些新的认识。一般根据其发生部位及机制的不同分为六型。

检查

1.心电图示连续3个以上迅速出现QRS波,频率160~220次/分钟。R-R间距相等。

2.动态心电图24小时心率变化,对患者心律失常的定性和定量诊断均有重要意义。

诊断

1.病史、症状:症状突发突止,可由运动或情绪激动诱发,多有反复发作史。病史应询问以往是否进行过心电图检查,结果如何,非发作期的心电图表现,是否应用过异搏定、西地兰等药物,疗效如何。

2.体检发现:发作时心率多在160-240次/分,快而整齐,心音有力,多无心脏杂音,血压正常或稍低。

3.辅助检查:心电图检查可确诊,QRS波呈室上形,快而整齐,房室折返(含显性和隐性预激综合征)者多在QRS波后见到逆行的P'波,而房室结折返性室上速者QRS波后无P'波,当预激综合征旁道前传或室上速伴有束支传导阻滞时心动过速的QRS波宽大畸形。食管调搏在多数病人能诱发室上速,明确诊断,并可初步分型。

治疗

1.刺激迷走神经末梢的方法,此法多适用于青年人,老年人不用。①请病人屏气后用力呼气;②刺激咽部引起恶心;③指压或按摩颈动脉窦,先试右侧10秒,如无效再试左侧10秒,切勿两侧同时加压,以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作;④指压眼球,也是先右后左,每次不超过10秒,不能用力过猛,否则有引起视网膜剥离的危险。

2.维拉帕米(异搏定)静脉注射,病人2周内未用β-受体阻滞药者可作首选。

3.毛花苷C(西地兰)对于PSVT伴心功能不全者应首选,但预激综合征有QRS波宽者禁用。

4.胺碘酮加葡萄糖液,静脉注射。效果较毛花苷C(西地兰)快,比维拉帕米(异搏定)慢,但副作用极少,原因是相当多的室上性心动过速系经房室结折返性,而静注胺碘酮主要作用在房室结上,故可阻断PSVT。

5.三磷腺苷(ATP)该药对窦房结和房室结均有明显抑制作用,对经房室交界区折返的PSVT有效。该药半衰期很短,仅有30秒,故若无效,3~5分钟后可重复静脉注射。为防止严重窦性静止、房室传导阻滞,可与阿托品联合静脉推注。老年人及病窦综合征者禁用。

6.超速或配对起搏各种药物治疗无效者,可经食管或心房内超速或配对起搏以中止心动过速发作。

7.紧急情况时,如急性心衰、休克等,有条件可用同步直流电复律。

8.经导管射频消融术安全有效,并发症少,可有效治疗大多数患者。

并发症

心动过速频率超过200次/分钟,可引起心、脑器官供血不足,血压下降、晕厥、抽搐发作(阿-斯综合征),以及心绞痛、心力衰竭、甚至猝死。