阵发性室性心动过速

由心室异位激动引起的心动过速,起始和终止突然,频率150~250次/分,规则,称为阵发性室性心动过速,也称为非持续性室性心动过速(NSVT),NSVT的定义:将频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动(2014年欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会室性心律失常专家共识),若持续30秒以上称为持续性室性心动过速。非阵发性室性心动过速(也称为加速性室性自主心律):心率一般为55~110次/min,发作短暂,预后较好,极少发展为心室颤动,是一种良性心律失常。

阵发性室性心动过速多见于严重器质性心脏病,特别是急性心肌梗死,并发室壁瘤或心力衰竭的陈旧性心肌梗死,此外见于心肌病、急性心肌炎、Q-T间期延长综合征、电解质紊乱、低血钾、洋地黄、奎尼丁、锑剂、酚噻嗪类药物中毒、低温麻醉、心脏手术及心脏导管检查过程中,偶见于无器质性心脏病者。

病因

心室内折返激动,心室内异位起搏点自律性增高,并行收缩和触发活动4种。

临床表现

阵发性室性心动过速突然发作。发作时心率不过快,无器质性心脏病者症状轻微,可仅有心悸。有器质性心脏病且心室率较快时,由于心排血量降低,常有心悸、气短、胸闷、头晕,严重时可出现晕厥、心力衰竭、心绞痛、休克,少数可发展为心室扑动或心室颤动。听诊发现心率快,150~250次/分,心律规则或有轻度不齐,心尖部第一心音响度改变及大炮音,可有第一心音宽分裂,刺激迷走神经不能终止发作。

检查

心电图表现:

1.连续出现3次或3次以上室性异位搏动。

2.QRS波群宽大畸形,时限>0.12秒,T波与QRS波群主波方向相反。

3.如能发现P波,则P波频率比QRS波群慢,且P波与QRS波群之间无固定关系。

4.有时室上性激动可下传到心室,引起一次提早的正常QRS波群,称心室夺获。如心室夺获时室性异位激动又几乎同时激动心室,则产生室性融合波。心室夺获和室性融合波的出现是诊断室速的有力证据。

5.QRS波形态与不发作时室早的形态一致。

6.双向性室性心动过速表现为宽大畸形的QRS波群主波方向一上一下交替出现。

7.并行心律性室性心动过速为室上性心律和室性心动过速并行存在,心室率在70~140次/分,相邻两次发作的间歇期,是室性心动过速发作时最短R-R间期的整倍数,联律间期不相等。

诊断

可作心电图检查,必要时可查希氏束电图或心脏电生理检查。

1.病史、症状:室速多突然发作,患者感明显的心慌胸闷,可在室性早搏的基础上发生,当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征,甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率,近期内的药物应用史,特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。

2.体检发现:短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳,心脏听诊心率快而大致规则,发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现,说明患者病情危急,需要紧急处理。

3.辅助检查:心电图可明确诊断,可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波,与P波无关,有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。

治疗

1.药物治疗

原则:如不引起血流动力学异常,或蜕变为室颤,一般不适用抗心律失常药物。

(1)利多卡因 作为首选药物,首次静脉注射,稳定后改口服药物,大剂量可致心脏传导阻滞。

(2)胺碘酮 不良反应有窦性心动过缓,Q-T间期延长,甲状腺功能减退或亢进主要见于长期口服者。

(3)心律平 严重心功能不全、休克、窦房结病变禁用。

(4)慢心律 主要不良反应为胃肠道反应。

(5)索他洛尔 严重心功能不全者禁用。

(6)补钾 低血钾引起的室速,应同时补充镁盐。

2.体外除颤和消融治疗

(1)同步直流电复律 药物治疗无效者,特别是在伴有明显的血流动力学障碍的情况下,可用100~200J(焦耳)同步直流电复律。

(2)射频消融治疗 反复发生的顽固性室速可在电生理标测下行射频消融治疗。成功率低,容易复发。

3.体内除颤和外科手术治疗

(1)植入型心律转复除颤器(ICD) 第3代ICD具有抗心动过缓起搏,低能量转复,高能量除颤,及信息储存等多项诊断与治疗功能,药物治疗无效者可选用ICD,其效果也优于射频消融和外科手术。

(2)外科手术 药物难以控制,射频消融不成功者,可考虑外科手术治疗。根据心内膜或心外膜标测结果,确定室速的起源部位,然后采用局部切除术或局部冷冻术。很少使用。