左心衰竭

左心衰竭是指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭,临床上极为常见,以肺循环淤血为主要特征。左心衰竭分为急性左心衰竭和慢性左心衰竭。

慢性左心衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。急性左心衰竭(AHF)是由于突然发生心脏结构和功能的异常,导致短期内心排血量显著,急剧降低,组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

病因

几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可以引起心力衰竭,心力衰竭反应心脏的泵血功能障碍,也就是心肌的舒缩功能不全,最终导致心肌功能由代偿发展为失代偿,基本病因有以下两类:

1.原发性心肌损害

(1)缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。

(2)心肌炎和心肌病:各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

(3)心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见,其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病,心肌淀粉样变性等。

2.心脏负荷过重

(1)压力负荷(后负荷)过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力,心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负荷过重,心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿,心脏排血量下降。

(2)容量负荷(前负荷)过重:见于以下两种情况:①心脏瓣膜关闭不全,血液反流,如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外,伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等,心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期,心室腔代偿性扩大,心肌收缩功能尚能维持正常,但超过一定限度心肌结构和功能发生改变即出现失代偿表现。

临床表现

1.慢性左心衰竭主要临床表现

(1)程度不同的呼吸困难

1)劳力性呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状,运动使回心血量增加,左心房压力增高,加重肺淤血。

2)端坐呼吸:肺淤血达到一定程度,平卧时回心血量增加且横膈上抬,使呼吸更加困难。

3)夜间阵发性呼吸困难:患者熟睡后因憋气突然惊醒,被迫采取坐位,可伴呼吸急促,阵咳,咯泡沫样痰,可伴有哮鸣音,又称"心源性哮喘"。

(2)急性肺水肿

是"心源性哮喘"的进一步进展,是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

(3)咳嗽、咳痰和咯血

咳痰是肺泡和支气管黏膜充血所致,开始常夜间发生,坐位或立位时减轻,白色浆液性泡沫痰为主要特点,偶可见痰中带血。

(4)其他

心脏排出量不足,器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的乏力、疲倦、头昏、心慌等症状;随着外周循环血容量的减少,肾的血流量会明显减少,患者可出现少尿或者肾功能的异常。

2.急性左心衰竭的临床表现

急性左心衰竭主要表现为肺循环淤血,突然出现的严重的呼吸困难,呼吸频率可达30-40次/分钟,强迫体位,面色灰白,发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽、咳痰、咯粉红色泡沫样痰。严重者可因缺氧导致意识模糊;发病开始血压有过一过性升高,病情如不缓解,血压可持续下降甚至休克。

检查

1.心电图:最为常用,除了心率外,可以诊断心衰患者是否合并有心律失常,因为心衰患者常伴有期前收缩、房颤等心律失常;心电图还可以判断患者是否合并有心肌梗死、心肌肥厚、心包积液等情况心电图也会有异常发现。

2.胸片:即胸部X线片,心影大小和形态可以为心脏病的病因诊断提供参考,心脏扩大的程度和动态改变也可以间接反映心脏的功能状态。左心衰竭时存在肺淤血,通过胸片会呈现出不同程度的改变,可出现肺门血管影增强,上肺纹理增多与下肺纹理密度相仿。此外,还可见胸腔有无积液和叶间隙增厚等情况。

3.超声心动图:是一项无损伤的检查,可以评价心脏内腔大小、室壁厚薄及运动有无异常、心瓣膜结构以及心脏泵血功能,是诊断心力衰竭最主要的检查。估计心脏功能,如收缩功能,左心室射血分数反应心脏收缩功能,虽不精确,但是很方便,正常情况下左室射血分数>50%,左室射血分数<或=40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

4.血脑钠肽:临床上常用BNP及NT-proBNP,其水平有助于心力衰竭的诊断,当未经治疗者BNP水平正常时,可基本排除心衰的诊断。

5.其他:心肌核素扫描、冠状动脉造影、运动试验等检查可以了解心脏血流供应情况。

诊断

1.有呼吸困难、咳嗽、咯血等典型的左心衰竭症状。

2.超声心动图是诊断左心衰竭的重要检查方法,超声心动图左室射血分数≤40%即可诊断。

治疗

(一)慢性左心衰竭

治疗目的是减缓或阻止心衰的发生,缓解临床心衰患者的症状,延缓其长期预后及降低死亡率。

1.病因治疗

(1)基本病因的治疗:对所有可能导致心脏受损的常见病因进行治疗,如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等。

(2)诱因治疗:如感染、各种心律失常、避免过度劳累及情绪紧张激动等

2.一般治疗

(1)休息:控制体力活动,避免精神紧张,降低心脏负荷,有利于心功能的恢复。同时,警惕长期卧床导致静脉血栓形成、肌肉萎缩等

(2)控制钠盐摄入:心衰患者血容量增加,且体内存在水钠储留,因此应减少钠盐摄入,有利于减轻水肿。另外应注意易消化、高维生素饮食,休息、吸氧,避免情绪激动,保持大便通畅。

3.药物治疗

(1)利尿剂:可选用氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯等交替使用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。应用利尿剂应关注尿量变化。

(2)血管扩张剂:常用硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油、肼屈嗪(肼苯达嗪)口服。静脉常用酚妥拉明或硝普钠。用药过程中注意血压变化。

(3)洋地黄制剂:用药过程中,应密切观察病情,注意心律、心率(宜在70~80次/min)、绌脉、尿量,有无毒性反应(如呕吐、黄视、频发早搏、二联律及心动过缓等)。

(4)血管紧张素转换酶抑制剂:常用卡托普利或依拉普利。 (5)心衰伴心率增快或快速性心律失常者,选用抗心律失常药物控制室率,有助于改善心功能。

4.手术治疗

心脏移植。

 (二)急性左心衰竭竭

1.一般治疗

(1)静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。 (2)吸氧。

2.药物治疗 (1)镇静:主要应用吗啡,应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。

(2)支气管解痉剂:一般应用氨茶碱,此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者,不可用于伴心动过速或心律失常的患者。

(3)利尿剂:适用于急性心衰伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷,应列为首选。 (4)血管扩张剂:此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 (5)正性肌力药物:此类药物适用于低心排血量综合征,如伴有症状性低血压或心排血量降低伴有循环淤血的患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器的血流供应。

3.非药物治疗 病情严重、血压持续降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,应监测血流动力学,并采用IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。