长QT综合征

长QT综合征(long QT syndrome, LQTS)表现为QT间期延长和T波异常,易产生恶性心律失常,导致反复发作性晕厥、心脏骤停甚至猝死等心脏不良事件。LQTS患病率约为1/2500,临床表现多样性,患者可以终身无症状,也可能在婴儿期发生猝死。LQTS可分为遗传性与获得性两种,遗传性LQTS可呈常染色体显性遗传,如Romano-Ward综合征,或常染色体隐性遗传,如Jerwell-Lange-Nielsen综合征,多见于青年。

病因

按病因可分为遗传性LQTS和获得性LQTS。遗传性LQTS是患者自出生起先天携带某种基因变异,导致心脏细胞有一些细微异常,在机体遇到紧张或激动刺激时发生晕厥。获得性LQTS的致病因素则是一些外界因素,常见于电解质紊乱(低钾血症、低镁血症等)、高胆固醇血症、动脉粥样硬化、心肌缺血、药物作用(如麻醉剂、抗生素、抗心律失常药物、抗组胺药物)等,常引发ATP敏感钾离子通道、Kir3.1钾离子通道(是G蛋白门控通道,GIRK通道1)、钙离子通道、瞬时外向钾离子通道等功能改变。

临床表现

LQTS典型临床表现为明显的QT间期延长和反复恶性心律失常引起的发作性晕厥甚至猝死。其临床分型主要根据基因型进行,最常见的是LQT1、LQT2和LQT3,3种类型在临床中所占的比例超过了LQT综合征90%。亚型不同恶性室性心律失常诱因不同,心电图表现、危险分层、预后和临床治疗策略不同。

LQTS患者发生恶性室性心律失常的主要诱因如下。①LQT1:易在交感神经激活状态下发生心律失常,其中以体育运动(如游泳等)为主要触发因素,而在静息状态下心脏事件发生率极小;②LQT2:心律失常大多发生在情绪应激时(如铃声、雷声或突然唤醒等),也发生在休息时;③LQT3:在休息或睡眠中发生心律失常危险性最大。

检查

心电图检查表现为QT间期延长、T波/U波异常,心室复极化过程延长。

诊断

基因诊断是LQTS诊断的金标准,但基因检测技术难度大,成本高,本身存在种种不足。根据临床症状、心电图QTC和T波变化评分,国际上制订了临床诊断标准,评分≥4分,临床诊断明确;评分≤1分基本可以除外;评分为2~3分时诊断可疑。此诊断标准与基因诊断结果非常相似。

治疗

1.β受体阻断药为主的药物治疗

β受体阻断药对LQTS效果肯定,是LQTS的一线治疗药物,适用于绝大多数患者。治疗LQTS的原则是早期、长期、足量。早期指诊断后立即用药,包括婴儿和无症状患者;长期指不能中断,甚至终身服药;足量是一定要达到靶剂量。其他药物如钠离子通道阻断药美西律,钙离子通道阻断药维拉帕米,钾离子通道阻断药等。

2.补镁、补钾等消除诱因治疗

发作期治疗需补镁、补钾。如肠胃疾病,呕吐或进食少,女性月经期间等可能发生低血钾和晕厥时,应补镁、补钾。

3.人工心脏起搏器和植入式心律转复除颤器(ICD)治疗

ICD是目前预防心脏性猝死最有效的方法,β受体阻断药达靶剂量仍有晕厥或QTc≥550毫秒和心脏骤停后生存的患者应植入ICD。因窦性停搏、窦性心动过缓和房室传导阻滞引发晕厥,或因心动过缓而β受体阻断药不能达靶剂量的患者,应植入人工心脏起搏器或ICD加β受体阻断剂联合治疗。

4.左侧颈交感神经切除术(LCSD)

LCSD的依据是左侧颈交感神经具有更强的致室性心律失常作用。对β受阻体阻断药达靶剂量仍有晕厥或(和)植入ICD仍有VT/Vf等“电风暴”的患者应行LCSD。

5.基因特殊治疗

目前尚无真正能纠正突变基因和改变离子流的基因特殊治疗。

6.预防治疗

医生、患者和家属应密切配合,消除或避免各种诱因,如延长QT间期的药物、大量紫红色或葡萄饮料、低钾血症、精神刺激等。LQT1患者避免游泳、跑步、生气、恐吓、惊吓等;LQT2患者避免电铃、电话等听觉刺激。