心脏传导阻滞

心脏传导阻滞是指冲动在心脏传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间,称窦房传导阻滞。在心房与心室之间,称房室传导阻滞。位于心房内,称房内阻滞。位于心室内,称为室内阻滞。

按照传导阻滞的严重程度,通常可将其分为三度。第一度传导阻滞的传导时间延长,全部冲动仍能传导。第二度传导阻滞,分为两型:莫氏(Mobitz)I型和Ⅱ型。I型阻滞表现为传导时间进行性延长,直至一次冲动不能传导;Ⅱ型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞。第三度又称完全性传导阻滞,此时全部冲动不能被传导。

病因

1.房室传导阻滞

正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞(莫氏I型),与迷走神经张力增高有关,常发生于夜间。其他导致房室阻滞的病变有:急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤(特别是心包间皮瘤)、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、Lyme病(螺旋体感染、可致心肌炎)、Chagas病(原虫感染、可致心肌炎)、黏液性水肿等。LeV病(心脏纤维支架的钙化与硬化)与Leneg’e病(传导系统本身的原发性硬化变性疾病)可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的病因。

2.室内传导阻滞

右束支阻滞较为常见,常发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心血管病,亦可见于大面积肺梗死、急性心肌梗死后。此外,正常人亦可发生右束支阻滞。

左束支阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。左前分支阻滞较为常见,左后分支阻滞则较为少见。

临床表现

1.房室传导阻滞

一度房室阻滞患者通常无症状。第二度房室阻滞可引起心搏脱漏,可有心悸症状,也可无症状。第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变,症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不适。当第一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滞,因心室率过慢导致脑缺血,患者可出现暂时性意识丧失,甚至抽搐,称为Adams—Strokes综合征,严重者可致猝死。

2.室内传导阻滞

单支、双支阻滞通常无临床症状。完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同。

检查

1.房室传导阻滞

(1)听诊 一度房室阻滞听诊时,因PR问期延长,第一心音强度减弱。第二度I型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第二度Ⅱ型房室阻滞亦有间歇性心搏脱漏,但第一心音强度恒定。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化。第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到响亮亢进的第一心音。凡遇心房与心室收缩同时发生,颈静脉出现巨大的a波(大炮波)。

(2)心电图表现

1)一度房室阻滞 每个心房冲动都能传导至心室,但PR间期超过0.20秒。房室传导束的任何部位发生传导缓慢,均可导致PR间期延长。如QRS波群形态与时限均正常,房室传导延缓部位几乎都在房室结,极少数在希氏束本身;QRS波群呈现束支传导阻滞图形者,传导延缓可能位于房室结和(或)希氏束一普肯耶系统。希氏束电图记录可协助确定部位。如传导延缓发生在房室结,AH间期延长;位于希氏束一普肯耶系统,HV间期延长。传导延缓亦可能同时在两处发生。偶尔房内传导延缓亦可发生PR间期延长。

2)二度房室阻滞 通常将二度房室阻滞分为I型和Ⅱ型。I型又称文氏阻滞。①二度I型房室传导阻滞这是最常见的第二度房室阻滞类型。表现为:a.PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。b.相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室。c.包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3:2和5:4。在大多数情况下,阻滞位于房室结,QRS波群正常,极少数可位于希氏束下部,QRS波群呈束支传导阻滞图形。二度I型房室阻滞很少发展为三度房室阻滞。②二度Ⅱ型房室传导阻滞心房冲动传导突然阻滞,但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽,形态异常时,阻滞位于希氏束一普肯耶系统。若QRS波群正常,阻滞可能位于房室结内。2:1房室阻滞可能属I型或Ⅱ型房室阻滞。QRS波群正常者,可能为I型;若同时记录到3:2阻滞,第二个心动周期之:PR间期延长者,便可确诊为I型阻滞。当QRS波群呈束支传导阻滞图形,需作心电生理检查,始能确定阻滞部位。

3)三度(完全性)房室传导阻滞

此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为:①心房与心室活动各自独立、互不相关;②心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动);③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻,心室率约40~60次/分,QRS波群正常,心律亦较稳定;如位于室内传导系统的远端,心室率可低至40次/分以下,QRS波群增宽,心室律亦常不稳定。心电生理检查如能记录到希氏束波,有助于确定阻滞部位。如阻滞发生在房室结,心房波后无希氏束波,但每一个心室波前均有一个希氏束波。如阻滞位于希氏束远端,每一个心房波后均有希氏束波,心室波前则无希氏束波。

2.室内传导阻滞

根据QRS时限是否延长达0.12秒分为完全性和不完全性束支传导阻滞。根据阻滞部位分为左束支传导阻滞、右束支传导阻滞。束支传导阻滞可呈永久性的或间歇性的。其心电图表现:右束支传导阻滞。右束支阻滞时,激动通过左束支下传,心室激动的初始向量是正常的,QRS波群的后半部分发生变化。左前分支传导阻滞时,激动沿左后分支下传。表现为QRS波群时限延长,但既无左又无右束支传导阻滞的典型改变。

诊断

根据典型心电图改变并结合临床表现不难作出诊断。为估计预后并确定治疗,尚需区分生理性与病理性房室传导阻滞房室束分支以上阻滞和三分支阻滞以及阻滞的程度。

治疗

1.房室传导阻滞

应针对不同的病因进行治疗。一度房室阻滞与二度I型房室阻滞心室率不太慢者,无需特殊治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学障碍,甚至Adams—Strokes综合征发作者,应给予起搏治疗。

阿托品(0.5~2.0mg,静脉注射)可提高房室阻滞的心率,适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞,但应用于急性心肌梗死时应十分慎重,因可能导致严重室性心律失常。以上药物使用超过数天,往往效果不佳且易发生严重的不良反应,仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。因此,对于症状明显、心室率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗

2.室内传导阻滞

在治疗上主要是病因治疗,并避免使用可能加重传导阻滞的药物。当阻滞严重影响房室传导功能,出现心脏功能恶化或相应临床症状时,可采用人工起搏器治疗。